Formulár bez identifikačných údajov

Žiadosť o poskytnutie dotácie na úhradu oprávnených prevádzkových nákladov združenia právnických osôb s účasťou ministerstva, ktoré realizuje schémy pomoci alebo programy podpory malého a stredného podnikania podľa osobitného predpisu) 
na základe zákona č. 71/2013 Z. z. o poskytovaní dotácií v pôsobnosti MH SR v znení neskorších predpisov

Názov poskytovateľa dotácie: Ministerstvo hospodárstva Slovenskej republiky                    

Údaje identifikujúce žiadateľa

Názov žiadateľa ..........XXX........................................................................................................
Právna forma ..............XXX.........................................................................................................
IČO ...................XXX..................................................................................................................

Číslo a dátum registrácie žiadateľa v registri záujmových združení právnických osôb ...................................XXX...........................................................................................................
Sídlo (adresa) ............XXX...........................................................................................................
................................................................................................................................................
Číslo telefónu ...............XXX.................................. Číslo faxu .............XXX...........................
E-mailová adresa ...........XXX....................................................................................................
Bankové spojenie
Číslo účtu ....................XXX...................................................................................................
Názov banky alebo pobočky zahraničnej banky ..................XXX............................................

Štatutárny orgán (štatutárni zástupcovia)

Meno a priezvisko, titul, funkcia ................XXX.................................................................... 
Číslo telefónu ............XXX..................................... Číslo faxu.............XXX............................
Kontaktná adresa........XXX......................................................................................................

Personálna a odborná spôsobilosť na zabezpečenie realizácie podporných programov a schém

Žiadateľ popíše svoje vybavenie a personálne kapacity, vrátane externých subjektov, ak sa budú na realizácii podporných programov a schém podieľať. 

	

Skúsenosti žiadateľa s realizáciou podporných programov a schém

Žiadateľ popíše ako dlho pôsobí v oblasti podpory podnikania a stručne popíše doterajšie aktivity v oblasti realizovania podporných programov a schém.

Nastavenie kontrolných mechanizmov

Žiadateľ popíše interný systém výkonu kontroly, ktorým pri realizácii podporných programov a schém, vrátane použitia prostriedkov na úhradu nákladov na jeho prevádzku zabezpečí splnenie podmienky efektívneho a hospodárneho  nakladania s verejnými zdrojmi.

	

Zabezpečenie propagácie podporných programov a schém

Žiadateľ uvedie akým spôsobom plánuje zabezpečiť propagáciu podporných programov a schém, ktorých realizáciou bude následne poverený.  

	

Špecifikácia nákladov na prevádzku

Žiadateľ poskytne komentár ako plánuje použiť poskytnutú dotáciu. 

	

Požadovaná výška dotácie 

Žiadateľ uvedie výšku požadovanej dotácie, v prípade, že neuvedie indikatívnu/odhadovanú (nezáväznú) výšku nákladov v predošlom bode „Špecifikácia nákladov na prevádzku“ uvedie túto informáciu na tomto mieste.  

	

Vyhlásenie štatutárneho orgánu

Štatutárny orgán potvrdzuje, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti a v jej prílohách sú pravdivé.

Štatutárny orgán vyhlasuje, že žiadosť schválil a odsúhlasil jej predloženie ministerstvu.

Štatutárny orgán žiadateľa udeľuje v zmysle ustanovenia § 9 ods. 3 písm. c) Zákona 
č. 71/2013 Z. z. o poskytovaní dotácií v pôsobnosti Ministerstva hospodárstva SR v znení neskorších predpisov ( ďalej len „Zákon o dotáciách“) súhlas Ministerstvu hospodárstva SR so spracovaním a zverejňovaním jeho osobných údajov v zmysle príslušných ustanovení zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, v rozsahu a spôsobom nevyhnutným na poskytnutie dotácie v zmysle Zákona o dotáciách. 

Zároveň Vám v zmysle ustanovenia § 10 ods. 2 Zákona o dotáciách zasielame príslušné prílohy k žiadosti o poskytnutí dotácie. 
Prílohy:	
1.	Čestné vyhlásenie žiadateľa o tom, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, 
2.	Potvrdenie miestne príslušného správcu dane o tom, že žiadateľ nemá daňové nedoplatky, nie staršie ako tri mesiace,
3.	Potvrdenie príslušného konkurzného súdu o tom, že voči žiadateľovi nie je vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácií a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku, nie staršie ako tri mesiace,
4.	Čestné vyhlásenie žiadateľa o tom, že voči nemu nie je vedený výkon rozhodnutia,
5.	Potvrdenie príslušného inšpektorátu práce, že žiadateľ v predchádzajúcich troch rokoch neporušil zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania podľa osobitného predpisu, nie staršie ako tri mesiace,
6.	Potvrdenie Sociálnej poisťovne o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky poistného na sociálne poistenie a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie, nie staršie ako tri mesiace,
7.	Potvrdenia zdravotných poisťovní o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky poistného na zdravotné poistenie, nie staršie ako tri mesiace, 
8.	Výpis z registra trestov právnických osôb nie starší ako tri mesiace, ktorý preukazuje skutočnosť, že žiadateľ nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie a nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie, 
9.	Potvrdenie, že žiadateľ je zapísaný v registri partnerov verejného sektora, ak ide 
o žiadateľa, ktorý má povinnosť zapisovať sa do registra partnerov verejného sektora. 
10.	Potvrdenie o vysporiadaní finančných vzťahov s rozpočtami dotknutých obcí,
11.	Výpis z registra záujmových združení právnických osôb nie starší ako tri mesiace,
12.	Výpis z registra trestov fyzických osôb pôsobiacich v štatutárnom orgáne žiadateľa nie starší ako tri mesiace, 
13.	Účtovná závierka za účtovné obdobie, ktoré predchádza účtovnému obdobiu, v ktorom bola podaná žiadosť (Súvaha, Výkaz ziskov a strát, Poznámky k účtovnej závierke),

14.	Čestné vyhlásenie o tom, že žiadateľ nepožaduje alebo nečerpá finančné prostriedky na prevádzku z rozpočtu iného orgánu verejnej správy, organizácie alebo iného subjektu hospodáriaceho s prostriedkami štátneho rozpočtu.

V ................................ dňa ..............................   

                     
podpis štatutárneho zástupcu 
                                                                                                       bez identifikácie

Pozn.: vzhľadom na skutočnosť, že poskytnutie dotácie podľa §4 ods. (1) môže byť viazané na poskytnutie dotácie na úhradu oprávnených nákladov na aktivity zamerané na zlepšovanie podnikateľského prostredia ako aj na úhradu oprávnených prevádzkových nákladov združenia právnických osôb s účasťou ministerstva, ktoré realizuje schémy pomoci alebo programy podpory malého a stredného podnikania podľa osobitného predpisu1), vzťahujú sa predložené prílohy, ktoré žiadateľ predloží k Žiadosti o poskytnutie dotácie na úhradu oprávnených prevádzkových nákladov aj na Žiadosť o poskytnutie dotácie na úhradu oprávnených nákladov na aktivity zamerané na zlepšovanie podnikateľského prostredia. Nevyžaduje sa duplicitné predloženie príloh podľa §10 ods. (2) zákona na každú žiadosť zvlášť.